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Moins de 18 ans
18 – 29 ans
30 – 44 ans
45 – 59 ans
60 – 74 ans
75 ans et plus
Situation auditive
6. Pourquoi souhaitez-vous faire ce test auditif ?
Je veux vérifier mon audition
J'entends moins bien qu'avant
Je fais souvent répéter
J'ai des difficultés à suivre une conversation dans le bruit
Je souhaite un avis avant de consulter
7. Avez-vous l'impression d'avoir une perte auditive ?
Oui
Non
Je ne sais pas
8. Dans quelles situations avez-vous des difficultés à entendre ?
Conversations en face à face
Conversations en groupe
Environnement bruyant (restaurant, rue…)
Télévision / téléphone
Aucune difficulté particulière
9. Avez-vous besoin d'augmenter le volume (TV, téléphone) ?
Souvent
Parfois
Rarement
Jamais
10. Ressentez-vous des sifflements ou bourdonnements (acouphènes) ?
Oui
Non
11. Depuis combien de temps ressentez-vous ces difficultés ?
Moins de 6 mois
6 mois à 1 an
Plus d'un an
Je ne sais pas
Complément
12. Informations complémentaires
(facultatif)
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